Übertherapie: Wenn das Zuviel an Medizin uns krank macht
Fast 40 Prozent aller Patientinnen und Patienten erhalten in den letzten 6 Lebensmonaten Behandlungen, die ihnen nicht nützen. Die Folge: Leid für erkrankte Menschen und deren Angehörige, Burnout beim medizinischen Personal und drohender Verlust der Solidarität in unserem Gesundheitssystem durch sinnlose Geldverschwendung. Wie wir versuchen können, den Kollaps des Systems zu verhindern und zurückkommen zu einer menschlichen „Medizin als Heilkunst“ und gleichzeitig weg vom „Medizin-Mechanikertum“, erläutert Intensivmedizinerin und Medizinethikerin Barbara Friesenecker bei der Gesundheitskonferenz am 9. Juni in Graz.
Friesenecker ist Fachärztin für Anästhesiologie und Intensivmedizin an der Medizinischen Universität Innsbruck. Der Titel ihrer Keynote-lecture bei der Gesundheitskonferenz lautet: „Wann wird Medizin zu viel? – Ethische Grenzen und Verantwortung“. Das Thema Ethik beschäftigt Friesenecker seit Jahrzehnten, da sie als Oberärztin auf einer chirurgischen Intensivstation „immer wieder das Gefühl hatte, dass nicht immer alles, was technisch machbar ist, auch gut für die Patienten und Patientinnen ist“. Seit 2016 ist Friesenecker Vorsitzende der „ARGE Ethik in Anästhesie und Intensivmedizin“ der österreichischen Gesellschaft für Anästhesie, Reanimation und Intensivmedizin (ÖGARI) und setzt sich dafür ein, ethische Themen sowohl für Kolleginnen und Kollegen, als auch für Patientinnen und Patienten und deren An- und Zugehörige greifbar zu machen.
„Übertherapie ist der häufigste Grund für Burnout“
Gerade in Zeiten zunehmend beschränkter Budgets muss die Vermeidung von Übertherapie noch mehr in den Fokus ärztlicher Aufmerksamkeit rücken, ist Friesenecker überzeugt. „Wir brauchen eine medizinisch geleitete Rationalisierung im Gesundheitssystem, um eine betriebswirtschaftlich gesteuerte Rationierung möglichst lange zu vermeiden.“ In Ländern wie England oder Amerika sei gut sichtbar, dass es bereits auf Grund knapper Ressourcen zur Rationierung gekommen ist. Dies betrifft finanzielle Ressourcen genauso wie personelle – „das sehen wir speziell nach Corona auch bei uns schon sehr deutlich“. Es geht bei der Vermeidung von Übertherapie aber keineswegs um ein „Gesundsparen des Systems auf Kosten der Patientinnen und Patienten“ – ganz im Gegenteil: Erkrankte Menschen profitieren, wenn Übertherapie verhindert wird. Denn: „Eine Therapie ohne realistisches Therapieziel, die zwar technisch machbar ist, aber keinen Nutzen für Patientinnen und Patienten hat, verlängert nur das Leiden und richtet daher mehr Schaden als Nutzen an.“ Darunter leiden nicht nur die Patientinnen und Patienten sowie deren An- und Zugehörige, sondern auch die Medizinerinnen und Mediziner selbst: „Übertherapie ist der häufigste Grund für Burnout bei Medical Professionals“, betont Friesenecker.
In Ihrer Keynote „Wann wird Medizin zu viel? – Ethische Grenzen und Verantwortung“ bei der 20. Gesundheitskonferenz beleuchtet Barbara Friesenecker das Thema Übertherapie aus unterschiedlichen Blickwinkeln.
„Wir sind derzeit oft sehr schlecht in der Kommunikation“
Was muss sich also verändern, um Übertherapie zu verhindern und nicht auf eine „betriebswirtschaftlich gesteuerte Rationierung“ zuzusteuern? „Die einzigen, die das sinnvoll verhindern können, sind wir Ärztinnen und Ärzte selbst, in dem wir rechtzeitig Entscheidungen zur Therapiezieländerung von Heilung Richtung Palliation treffen, sobald sich ein realistisches Therapieziel nicht oder nicht mehr erreichen lässt und damit die unter Umständen technisch noch machbare Therapie für Patientinnen und Patienten keinen Nutzen mehr hat. Aber auch dann, wenn der Beginn oder die Fortführung einer Behandlung von der erkrankten Person nicht gewünscht wird. Die medizinische Indikation für eine technisch machbare, medizinische Handlung ist demnach streng zu stellen und hat sich also einerseits an einem realistischen Therapieziel und andererseits an den Wünschen und Wertvorstellungen einer erkrankten Person zu orientieren. Eine Entscheidung zur Änderung des Therapieziels von Heilung Richtung Palliation sollte – wenn möglich – immer im Team getroffen und zeitnahe (mindestens inert 24h) schriftlich dokumentiert werden.“
Das sei im Einzelfall oft alles andere als einfach. „Es gibt oft hohe Ansprüche an uns, die teilweise bis hin zu Klagsdrohungen gehen – ‚wenn Sie diese Therapie nicht machen, zeige ich Sie an‘.“ Umso wichtiger sei es, die Medizinerinnen und Mediziner in Richtung gut begründete Entscheidungsfindung zu trainieren und Medizinrecht und -ethik verpflichtend sowohl ins Studium als auch in die postpromotionelle Ausbildung zu integrieren. „Derzeit ist Ethiklehre nur im Innsbrucker Medizincurriculum in ausreichendem Ausmaß verpflichtend verankert. Als ARGE Ethik fordern wir daher, diese Lehrinhalte verpflichtend in die Medizin-Curricula aller österreichischen Universitäten zu integrieren und Medizinethik und -recht auch in das verpflichtende Fortbildungsprogramm der österreichischen Ärztekammer aufzunehmen.“ Denn nur wenn Medizinerinnen und Mediziner die ethische und rechtliche Basis schwieriger medizinischer Entscheidungsfindung kennen, können sie sicher Entscheidungen treffen, die nicht von Angst vor medikolegalen Konsequenzen überlagert sind.
Zur einfühlsamen, aber unmissverständlichen Vermittlung schwieriger Inhalte im Rahmen komplexer Aufklärungsgespräche („shared decision making“) gehört auch ein regelmäßiges Kommunikationstraining für Ärztinnen und Ärzte: „Wir sind derzeit oft sehr schlecht in der Kommunikation schwieriger Entscheidungen, weil wir auch das – sowie das Entscheiden selbst – nicht ausreichend lernen und viel zu wenig üben.“
„Unbedachte Geldverschwendung“
Das sei auch der Grund, warum unter Ärztinnen und Ärzten Befürchtungen bestehen, sich strafbar zu machen – und Angst vor dem Vorwurf der „unterlassenen Hilfeleistung“ bis hin zur „fahrlässigen Tötung“ besteht. Rechtlich betrachtet besteht dazu wenig Grund. „Der gesetzliche Rahmen ist eindeutig, wir müssen keine Angst vor dem Richter haben. Das Ärztegesetz legt ganz klar fest, dass Ärztinnen und Ärzte auf Basis von Wissenschaft und Erfahrung zum Wohl der Kranken und zum Schutz der Gesunden entscheiden müssen (österreichisches Ärztegesetz §49a). Die meisten Kolleginnen und Kollegen denken, wir wären verpflichtet, erkrankte Menschen mit allen Mitteln zu heilen oder deren Leben erhalten. Das stimmt so nicht. Zum Wohle der Patientinnen und Patienten kann neben einer auf Heilung ausgerichteten Therapie eben auch ‚Sterben zulassen‘ heißen, was die würdevolle Begleitung eines schwer kranken Menschen am Ende seines Lebens unter bestmöglicher Symptomlinderung im Rahmen einer „Comfort Terminal Care‘ (CTC) bedeutet.“
Eine Studie mit Patienten und Patientinnen, die an einem fortgeschrittenen Lungenkarzinom leiden zeigt, dass Menschen mit einer rechtzeitig begonnenen palliativmedizinischen Therapie jedenfalls besser (manchmal sogar länger) leben als Menschen, die bis zu ihrem Ende eine hochbelastende Therapie mit vielen Nebenwirkungen erhalten. Friesenecker weist zudem auf die Studie von Cardona Morell (2016) hin, die zeigt, dass fast 40 Prozent aller Patientinnen und Patienten in ihren letzten sechs Lebensmonaten eine für sie nicht mehr wirksame Behandlung erhalten – „Therapien, die von uns Ärzten und Ärztinnen unkritisch indiziert werden und viel Leid und gleichzeitig sinnlos hohe systemische Kosten verursachen“.
Auch ist Übertherapie keineswegs „nur“ ein Thema am Lebensende. „Es geht genauso um die sinnlos wiederholten, präoperativen Routineuntersuchungen, regelmäßige Blut- oder Röntgenuntersuchungen ohne konkrete Fragestellung, nicht zielgerichtete Röntgen- und MRT-Untersuchungen, Antibiotika bei unkomplizierten Atemwegsinfektionen, Protonenpumpenblocker in zu hoher Dosierung und vieles mehr“, nennt Friesenecker einige weitere Beispiele. „Bei Weitem nicht alles in der Medizin ist rational, sondern oft unbedachte Geldverschwendung, weil wir Ärztinnen und Ärzte zu wenig darauf achten.“
„So werden wir das Gesundheitssystem ruinieren“
Während große Angst besteht, durch „Unterlassen einer technisch machbaren Therapie, auch wenn sie für erkrankte Menschen keinen Nutzen mehr hat“ vor dem Richter zu stehen, sind die strafrechtlichen Konsequenzen für Übertherapie immer noch weniger im Fokus ärztlicher Sorge. Für Friesenecker steht aber außer Frage: „Wenn ich Übertherapie, also eine Therapie ohne Indikation durchführe, nur weil sie technisch machbar ist, dann ist das Körperverletzung und damit ein Straftatbestand – und das findet in aller Regelmäßigkeit in unseren Krankenhäusern statt. Wenn wir weiterhin Angst vor dem ‚zu wenig tun‘ haben, aber nicht vor dem ‚zuviel‘, werden wir neben dem verursachten menschlichen Leid zusätzlich unser gutes und derzeit noch solidarisches Gesundheitssystem ruinieren“, warnt die Medizinethikerin. „Wir müssen so schnell wie möglich durch sinnvolle Rationalisierung im Rahmen ärztlicher Entscheidungsfindung in eine wieder menschliche Medizin zurückfinden.“
Medizin als Heilkunst statt als „Medizin-Mechanikertum“
Aus Sicht von Friesenecker hat der ethisch unbedachte technische Fortschritt in den letzten Jahrzehnten zunehmend eine Entwicklung hin zu einer sehr „mechanischen Medizin“ gefördert. Umso wichtiger, den jungen Medizinerinnen und Medizinern wieder die „Medizin als Heilkunst“ näher zu bringen und nicht im derzeitigen „Medizin-Mechanikertum zu verharren“. „Die großartigen Errungenschaften moderner Medizin, die viele kranke Menschen in ein gutes Leben zurückbringen können, die früher einfach verstorben wären, dürfen uns nicht vergessen lassen, dass das Leben endlich ist. Wir müssen wieder erkennen lernen, wann das Lebensende gekommen ist, um dann den Sterbeprozess zuzulassen und nicht in mechanisch getriggerte Übertherapie zu verfallen. Wir müssen wieder erkennen, dass im Sinne des Wohltuns somit auch die Begleitung eines Menschen am Ende seines Lebens im Rahmen palliativmedizinischer Maßnahmen eine zutiefst ärztliche Aufgabe und Maßstab für die notwendige Rückkehr zu einer wieder menschlicheren Medizin ist – das ist scheinbar bei vielen von uns Ärzten und Ärztinnen in Vergessenheit geraten!